工伤赔偿补助申请书
申请人：
被申请人(受伤害职工)：
请求事项
请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人____________是____________有限公司职工，于________年________月________日进入公司，在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人____________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：
________年____月____日
工伤赔偿补助申请书（篇2）
申请人：
被申请人：
请求事项：请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是__公司职工，于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：__
20__年__月__日
工伤赔偿补助申请书（篇3）
申请人：__，男，x年x月x日出生，汉族，籍贯，住__市__街，是x公司职工。
被告：x公司，地址：__
法定代表人：__任x职务
联系电话：__
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__公司职工，__年x月被招入公司，担任x工作，在x年月日上班时间，因为公司发生x工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在x市x医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费x元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签)：
__年x月x日
工伤赔偿补助申请书（篇4）
申请人：严__，性别男，__69年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，__72年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210__295634。
被申请人：__被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的.途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
__
20__年__月__日
工伤赔偿补助申请书（篇5）
__市人民法院：
你院受理的原告__侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的'伤残要求重新，重新鉴定的依据是：__。
在此，被告__请求法院委托__法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
__
20__年__月__日
工伤赔偿补助申请书（篇6）
申请人：__
被申请人：__
请求事项：
请求依法认定申请人哥哥__在 __年 9 月 26 日 的'死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由 20__ 年 7 月 15 日，申请人哥哥__在被申请人 正升公司承包的工地务工， __年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机__让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成__死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥__死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
申请人：__
日期：__
工伤赔偿补助申请书（篇7）
本人_______工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资__元。在___工地上，于__年_月__日早晨8点左右在______高处坠落腰部摔伤。
由公司项目部经理__指派___，木工班长___指派___、架工___三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。
经医院确诊为___、___。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：
1、停工留薪工资：___元
2、生活护理费___元
3、医疗费：___元
4、交通费：__元
5、营养费：__元
6、工伤补偿金：__元
以上个项目合计：____元。
工伤申请人：
年月日
工伤赔偿补助申请书（篇8）
在20__年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领__去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__死亡;__受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，__负事故的全部责任。申请人__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：尹__
20__年12月25日
工伤赔偿补助申请书（篇9）
20__年6月30日17时左右采煤工__在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20__年7月22日被__市人力资源和社会保障局会认定为工伤(x人工认字〔20__〕第40731号)。20__年10月28日经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为x(曲人鉴委字〔20__〕第1046号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
劳动仲裁委员会
申诉人：__
时间：
工伤赔偿补助申请书（篇10）
申诉人：__×，身份证号：__________________，住址：__省(市)__市(区)__路(街)__号。
被诉人：____×(用人单位全称)，法定代表人：__×，地址：__省(市)__市(区)__路(街)__号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人__×费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计__×元(已给足的'项目可以不写)。
二、承担__×责任并赔偿损失__×元。
………………(其他申诉要求)
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系__年，__年__月__日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
__省(市)__市(区)劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市__公司职工，住襄樊市襄城区__路__号，电话：
被申请人：襄樊市__公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区__路__号。
法定代表人：__X，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：______
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人__年x月至__年x月的工资__元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从20__年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
工伤赔偿补助申请书（篇11）
申请人：陈__，男/女，汉族，生于________年____月____日，住____。
被申请人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中，因_____导致陈____________，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：___________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人：___
________年____月____日
工伤赔偿补助申请书（篇12）
人力资源和社会保障局：
我(我单位职工)因20__年__月__日__时因工作原因发生工伤事故，因(什么原因要写清楚，如果是交通事故，要说明交警还没有出事故责任认定书，如果是暴力伤害事故，要说明公安机关未结案或人民法院未判决)原因，在规定时间内不能提交相应的工伤认定材料，根据《工伤保险条例》的规定，特向你局申请延长工伤认定，请予批准延长为谢。
__市__公司
20__年x月x日
工伤赔偿补助申请书（篇13）
申请人：尹__，男、汉族、干部，__年x月x日出生，在__县__局__税务所工作，现住__县__局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹__在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹__医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在__年9月28日下午3时30分左右，__所长驾驶晋HW6699轿车带领尹__、徐__去__乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被__驾驶的拉煤大车发生车祸，造成__死亡;尹__、徐__受重伤。事故发生后，经__县公安局交警大队认定，韩__负事故的全部责任。申请人尹__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住__省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__年12月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹__在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：__
20__年x月x日
工伤赔偿补助申请书（篇14）
尊敬的.领导：
申请人：张万柱性别：男出生年月：__年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工联系电话：__
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：__
日期：__
工伤赔偿补助申请书（篇15）
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期间工资：57810元(2710/30x80);
3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天);
4、一次性医疗补助：5420元(2710元x2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月);
6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月);
7、鉴定费：300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2);
事实及理由：
20__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字「20__」第30440号)。20__年__月__日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20__〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的.请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
日期：__年__ 月__ 日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份